序号

材料名称

材料种类

说明

备注

1

住院发票

原件

出院结算时医院出具的发票原件

必交项目

2

住院费用汇总清单

原件

出院时医院提供的住院费用汇总清单，该单据须加盖住院收费专用章。（注：不是每日清单）

必交项目

3

出院记录

复印件

出院时医院住院部提供的出院记录

必交项目

4

置换材料项目审批进价表或发票复印件

复印件

如手术中使用置换材料，则需提供该材料项目的审批进价表复印件或发票复印件。

如未使用置换材料则忽略此项

5

******记录

复印件

入住院时进行了手术需提供手术******记录。

未进行手术则忽略此项

6

住院病历一套（包含临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录）

复印件

注意是住院病历不是门诊病历，住院病历一套需持住院发票原件到就诊医院病案室要求提供复印件，本套复印件包含：临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录四个项目，不要漏印。（如未手术则不需手术记录）

必交项目

7

放化疗费及治疗费用明细表

复印件

如在治疗用使用了放化疗治疗，需提供放化疗治疗费明细表。